要用 AI 進行根本原因分析，應讓模型協助整理證據、顯示缺口、產生相互競爭的系統性假設，並設計能夠證偽它們的檢查。不要讓 AI 自行宣佈根本原因；合資格人員必須保存證據、判斷因果關係、選擇糾正措施，並驗證措施是否真正降低復發風險。

關鍵要點

用可量度差距、範圍和時間邊界定義問題。

先凍結附有來源的證據，再作解釋。

分開標示觀察、解釋、假設和推測。

五問法和魚骨圖只用於擴展候選原因，不用於證明結論。

優先設計能區分競爭解釋的檢查。

分析互相影響的系統條件，不把某個人當作終點。

用結果指標和意外風險檢查驗證糾正措施。

重要安全邊界： 涉及安全關鍵系統、監管報告、法律保全、事故、網絡安全、臨床、環境或其他專業調查時，必須使用組織批准的程序和合資格調查人員。本通用流程不取代緊急應變、法定報告、證據保存、勞工保障、法律意見或專業判斷。

本文只講一般營運和流程分析。軟件缺陷請使用獨立的AI 輔助程式碼除錯流程。輸入最小化和人工責任可參考可覆核 AI 工作指南。

AI 在根本原因分析中應擔當甚麼角色？

AI 可以擔當一位有條理的「第二讀者」。它可以統一時間戳記、把陳述對應到證據 ID、找出矛盾、產生問題、歸類成因因素，並對照檢查清單比較各個假設。來源資料包受控時，這些都是有用的提速工作。

AI 不應判定發生了甚麼、評估證人的可信程度、認定過失、改動原件或批准糾正措施。它無法接觸完整的環境，可能會按不完整的證據編出一個連貫的故事。NIST 的 AI 風險管理框架強調在使用全過程中管治、識別、量度和管理風險，包括有效性、可靠性、透明度、私隱和問責。［1］

OSHA 建議調查深層的系統原因，而不是停在「粗心」或「沒有遵守程序」。它指出，設備、程序、培訓、管理、設計和其他計劃條件往往互相影響。［2］即使在與安全無關的營運工作中，這條系統界線也很重要：「Alex 輸入了錯誤數值」描述的是一個事件，而不是流程為何容許一次輸入便造成損失。

分析台帳應記錄甚麼？

維護三份互相關連的紀錄。

證據台帳

證據 ID	來源	採集時間	直接顯示的內容	可靠性限制	保管負責人
E-01	已批准的訂單匯出檔	14:05 UTC	重複訂單 ID 進入佇列	匯出檔不包括已刪除資料列	營運負責人

假設台帳

假設 ID	候選原因	支持證據	相反證據	區分性檢查	狀態
H-01	重試產生重複項目	E-01、E-04	兩個個案沒有重試紀錄	開啟紀錄後重現	未決

糾正措施台帳

措施 ID	處理因素	控制措施	負責人	到期日	成功指標	新風險檢查	批准狀態
A-01	接受重複項目	拒絕重複訂單 ID	流程負責人	約定日期	測試集中接受的重複項目為零	合法重新提交仍可用	待批准

這些台帳可防止精緻敘述跑在證據前面。它們亦讓日後的審閱者看得出某個候選為何被否決，以及某項措施處理的是已證實的因素，還是只是一個症狀。

如何分九步用 AI 進行根本原因分析？

步驟 1：精確定義問題

描述預期狀態、觀察到的狀態、可量度的差距、起止時間、受影響的流程和影響。用中性語言。「10:00 至 14:00 UTC 之間，有 18 張訂單的付運確認超出批准的兩小時目標」，比「物流團隊又失職」更好。

記錄哪些內容不屬範圍，以及誰授權這次分析。把影響控制與成因調查分開。你可能需要即時制止正在發生的損害，同時保留「為何會發生」這個問題。

列出分析要支援的決策：恢復服務、修改某項控制、修訂培訓、通知主管當局，或展開專門調查。不要暗示一次根本原因分析能滿足所有目的。

步驟 2：凍結並盤點證據

清理、合併或總結之前，先保存原件。為每項紀錄編配一個穩定的 ID，並記錄來源、保管人、時間基準、時區、保存要求、存取限制和已知缺口。例如系統紀錄、工作紀錄、變更審批、設備狀態、訪談、相片、政策和以往的險失事件報告。

OSHA 的僱主指南由保護和記錄現場開始，然後收集資料，再確定成因並實施糾正措施。［3］對一般的流程工作而言，「現場」可能是一份凍結的匯出檔、設定快照、佇列狀態或已批准的文件集。

只用獲授權的輸入。AI 處理前，刪除無關的個人資料和機密。如證據受法律保全、特權、安全規則或正式保管鏈要求約束，便停下來，改用指定的程序。

步驟 3：建立時間對齊的事件線

在不覆寫原件的前提下統一時間戳記。記錄來源時鐘、時區、時鐘偏差、精確度，以及某個時間屬觀察所得還是估計值。把行動、狀態變化、警報、決定和外部條件放到同一條序列上。

要求 AI 找出缺口、不可能的先後次序和互相矛盾的說法，但每個事件都要附上證據 ID。提示可以寫：「只返回台帳直接支持的事件。時間有衝突的保留為不同的列。不要選擇看來較合理的說法。」

先後次序不等於因果關係。事件 B 發生在事件 A 之後，只說明次序，並不說明 A 導致 B。用時間線提出問題和找出欠缺的數據。

步驟 4：分開觀察和假設

把每項陳述標示為觀察、詮釋、假定、假設或決定。觀察應描述來源直接支持的內容。「E-07 中的審批欄位空白」是觀察；「審核人因工作量太大而略過審批」是假設。

要求 AI 標示欠缺證據引用的因果動詞。把過早的結論改寫成可檢驗的說法。如證人提供的是一種詮釋，便把它保留為此人的陳述，而不是轉化為事實。

多個團隊使用不同術語時，這種分類尤其有用。建立一份詞彙表，並記錄有爭議的含義，而不是讓模型悄悄統一。

步驟 5：用結構化方法產生候選原因

使用五問法、魚骨圖、屏障分析、變更分析或事件樹，擴大候選範圍。方法用來提問，不用來證明。當下一個答案欠缺證據、超出範圍，或變成「文化」之類的籠統標籤時，便停止這條五問法分支。

圍繞相關的系統維度組織魚骨圖分支：流程、工具、資訊、環境、人手編配、督導、誘因、介面和控制措施。只有當你能說明甚麼證據會支持或削弱某個候選時，才把它加進來。

OSHA 的根本原因分析資料指出，成功的分析可能找出不止一個根本原因，並列出多種工具，包括腦力激盪、檢查清單、時間線、次序圖、成因因素判定，以及邏輯樹或事件樹。［4］當互相影響的多個因素更符合證據時，不要硬湊一個整齊的答案。

步驟 6：設計區分性檢查

對每個未決的假設，問：如果這個解釋成立，而不是其最有力的替代解釋成立，哪種結果會更可能出現？有用的檢查會改變各候選之間的相對支持度。

例如比較受影響與未受影響的個案、在受控環境中重現某個條件、查看一份獨立的紀錄、審視某個變更的界線，或檢查該因素在較早的險失事件前是否已經存在。執行檢查前，先記下每個候選下的預期結果。

避免只收集更多同類證據的檢查。如 H-01 和 H-02 都預測佇列會延誤，再多一張佇列延誤圖也無法區分它們。優先安排安全、可逆、獲授權的檢查；當測試可能造成傷害時，請專家參與。

步驟 7：記錄已排除和未決原因

被否決的假設不要刪除。記錄檢查、結果、審閱人和排除理由。日後更正證據時它可能重新相關。

使用未決、有支持、被削弱、已排除、未解決或超出範圍等狀態。「已排除」應代表某項明確的檢查與該候選相矛盾，而不是團隊不喜歡它。證據不足時，「未解決」是可以接受的結果。

請一位沒有投入於領先解釋的審閱者檢查相反證據。如小組只尋找確認性證據，AI 便會為受青睞的說法產生越來越流暢的支持，從而加速確認偏誤。

步驟 8：形成多因素結論和糾正措施

把結論寫成一條附有證據和信心界線的因果鏈。分開直接原因、促成條件、失效或欠缺的控制措施，以及更深層的機構因素。不要把某個人的名字當作最終原因。

糾正措施應針對已核實的因素，並優先採用更強的系統控制，而不只是提醒。NIOSH 的控制層級把消除、替代和工程控制排在行政控制和個人防護裝備之前，因為較高層級的控制較少依賴個人反覆的行動。［5］這套層級未必能對應每一種辦公室流程，但原則是有用的：先重新設計條件，而不是只依賴「小心一點」。

為每項措施寫明負責人、到期日、批准權限、實施證據、成功指標和可能的新風險。把臨時控制措施與永久糾正措施分開連結。

步驟 9：驗證糾正措施有效

實施前，界定基線、目標、觀察期、比較方法，以及回退或上報的觸發條件。量度措施要改變的結果，而不只是工作是否已標示完成。

檢查有否再次發生、出現險失事件、變通做法、把負擔轉移給另一個團隊、通報減少、新的故障模式和誤報。一項壓住可見症狀、卻製造隱藏人手工作的控制措施，並沒有解決系統問題。

安排一次具名的覆核；如結果與結論相矛盾，便重新打開假設台帳。分析要做版本管理，不要悄悄改寫。最終結案屬於按批准程序負責的負責人，絕不屬於模型。

甚麼提示可以保持分析邊界？

使用分階段的提示：

只使用所提供的證據台帳，產生：（1）中性的問題陳述；（2）與證據連結的時間線；（3）分開觀察與假設的清單；（4）互相競爭的系統層面候選原因。對每個候選，列出支持證據、相反證據、欠缺證據，以及一項能把它與最有力的替代解釋區分開的檢查。不要選定根本原因、評估個人過失、虛構事件，或在未說明所針對因素的情況下建議措施。

每個階段分開執行，審閱後才進入下一階段。使用 AI 事實核查方法把主張對應到來源，並要求結論和措施經過人手審批工作流程。如某項經驗證的修正成為可重複的操作控制，便透過 SOP 與清單流程記錄下來。

總結

尋找成因前，先寫出中性、可量度的問題陳述。
讓 AI 整理證據前，先保存證據及其出處。
把時間線、觀察、詮釋和假設分開。
產生多個系統層面的候選，並設計能區分它們的檢查。
讓被否決和未解決的解釋保持可見。
針對已核實的因素訂定糾正措施，並持續檢驗結果。
只要後果或監管有要求，便交由合資格調查人員並使用批准的程序。

常見問題

AI 可以自動找到根本原因嗎？

不可以。它可以整理證據並提出候選，但背景不完整和虛構內容可能產生一個令人信服的錯誤答案。因果支持由負責的調查人員判定，結論亦由他們批准。

五問法分析問五次便足夠嗎？

不足夠。它對某些情況是有用的提問結構，但複雜事件可能需要時間線、屏障分析、變更分析、事件樹、專業測試，或同時使用幾種方法。

直接原因和根本原因有甚麼分別？

直接原因緊貼事件本身，例如一個無效數值進入佇列。更深層的原因說明是哪種系統條件或哪項失效的控制措施，令該事件得以發生並留下再次發生的風險。

根本原因可以是某個人的錯誤嗎？

通常不應作為終點。準確記錄該行為，然後檢查塑造這些條件的介面設計、工作量、程序、培訓、督導、誘因、防護措施和復原控制。

應保留多少候選原因？

保留現有範圍內所有合理、可檢驗的候選，然後優先安排區分性檢查。不要強求固定數目，也不要只為簡化報告而捨棄替代解釋。

兩個解釋無法區分怎麼辦？

把兩者都記錄為未解決，說明欠缺甚麼證據，並決定風險是否值得進一步調查，或是否採用能同時處理兩者的控制措施。不要製造確定性。

如何知道糾正措施有效？

使用預先界定的結果指標、基線、觀察期和意外風險檢查。工作完成只能證明已實施，不能證明有效。

甚麼情況必須停止通用流程？

當事項涉及安全關鍵系統、人身傷害、受規管的通報、法律保全、刑事或紀律指控、臨床決定、環境損害，或其他專業調查界線時，便要停止。遵循指定的程序，由合資格調查人員處理。

免責聲明：安全關鍵、受規管、法律保全、事故、網絡安全、臨床、環境或專業調查必須採用組織批准的程序和合資格調查人員。本指南不取代法定報告、證據保存、法律意見或專業判斷。

來源：

NIST — AI Risk Management Framework — https://www.nist.gov/itl/ai-risk-management-framework
OSHA — Incident Investigation Overview — https://www.osha.gov/incident-investigation
OSHA — Incident Investigations: A Guide for Employers — https://www.osha.gov/sites/default/files/IncInvGuide4Empl_Dec2015.pdf
OSHA and EPA — The Importance of Root Cause Analysis During Incident Investigation — https://www.osha.gov/sites/default/files/publications/OSHA3895.pdf
CDC/NIOSH — Hierarchy of Controls — https://www.cdc.gov/niosh/hierarchy-of-controls/index.html

Sources checked 2026 年 8 月 30 日。

延伸閱讀：

如何用 AI 進行根本原因分析，用證據檢驗假設而非歸咎個人